基

本

情

况

小作坊名称

法定代表人

（负责人）

联系电话

社会信用代码（营业执照编号）

负责人身份证号

建筑面积

             米2

生产场所面积

米2

总人数

生产人员数

申

报

产

品

情

况

类别名称

品种明细

产品执行标准

包装形式

□ 预包装

□无预包装

□ 预包装

□无预包装

□ 预包装

   □无预包装

主

要

生

产

人

员

姓名

身份证号

取得健康证明情况

主要食品原辅料、食品添加剂、包装材料（可另附页详细说明）

类别

名称

原辅料

食品添加剂

包装材料

主要生产设备、设施（可另附页详细说明）

名称

规格型号

数量

使用场所

生产加工场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明）

提交的资料目录

请在所提供资料前的□内打√：

    □ 营业执照复印件   

    □ 开办者的身份证复印件 

    □ 生产加工场所平面图

    □ 生产加工场所的产权证明、租用合同或其他允许作为生产场所使用的证明复印件

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》《安徽省食品安全条例》及《安徽省食品小作坊登记管理办法》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请，所填写的申请书及其他申请材料内容真实有效（复印件与原件相符）。

特此声明 

                                         负责人（签名）：

                                             年  月  日