铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司“7·19”
一般粉尘爆燃事故调查报告
2023年7月19日0:20左右,铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司在一期厂区车间进行来料代加工混拼操作时发生爆燃,导致现场两人烧伤,1人经抢救无效于7月24日死亡,1人经抢救脱险,直接经济损失约400万元。
事故发生后,铜陵市应急管理局、铜官区政府、高新区管委会及相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场,指导事故处理等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定,区政府成立了铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司“7·19”一般粉尘爆燃事故调查组,并邀请区纪委监委派员参加,同时聘请2名专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等方式,查明了事故单位基本情况,查清了事故发生的经过、报告过程、原因、类别、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。
一、事故基本情况
(一)事故及相关单位情况
1.铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司(受托单位)
铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司(以下简称:鑫佳粉体公司)成立于2018年12月5日,位于安徽省铜陵市狮子山高新开发区栖凤路3636号,统一社会信用代码91340700MA2TA7E34X,法定代表人:胡柏明,注册资本2000万元,现有员工47人。经营范围:金属粉体及其相关产品的研究、开发、生产、销售,雾化铜、铜合金粉体及其相关产品、粉末的技术咨询、技术服务,自营和代理各类商品和技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外)。生产工艺:熔炼-雾化-脱水-干燥-热处理-破碎-筛分-混合包装等,发生事故部位属于混合包装工段。主要生产设施设备包含中频炉、雾化系统、脱水系统、干燥炉、氨分解、制氮机、热处理、混合包装。企业不具备涉爆粉尘加工、生产条件和能力。
2.长沙天赞金属材料有限公司(委托单位)
长沙天赞金属材料有限公司(以下简称:长沙天赞公司)成立于2019年11月5日,注册地址:湖南省长沙市芙蓉区荷花园街道万家丽中路一段176号旺德府大厦401-A069号;统一社会信用代码:91430102MA4QXC0A2E,法定代表人:孔绚希,注册资本:1600万元人民币,企业的经营范围:一般项目:金属材料销售;有色金属合金销售;新型金属功能材料销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);机械设备销售;锻件及粉末冶金制品销售;新材料技术推广服务;新材料技术研发;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;有色金属合金制造[分支机构经营];锻件及粉末冶金制品制造[分支机构经营];金属材料制造[分支机构经营];再生资源加工[分支机构经营];资源再生利用技术研发;再生资源销售;环境保护专用设备销售;再生资源回收(除生产性废旧金属)[分支机构经营];货物进出口;技术进出口;进出口代理(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
3.无锡昌兴祺金属材料有限公司
无锡昌兴祺金属材料有限公司(以下简称昌兴祺公司)是一家从事金属材料销售,制品销售,配件的销售等业务的公司,成立于2016年8月9日,注册地址:无锡市滨湖区惠河路9-7-8;统一社会信用代码:91320211MA1MR2079T,法定代表人:曹先冰,注册资本:500万元人民币,经营范围为:金属材料及制品、钎焊设备及配件的销售;焊接技术领域内的技术咨询、技术服务、技术转让;自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
4.苏州铜宝锐新材料有限公司
苏州铜宝锐新材料有限公司(以下简称铜宝锐公司)成立于2014年3月12日,注册地址:苏州工业园区唯新路83号西栋,统一社会信用代码:91320594****40875N,法定代表人:莫文剑。经营范围包括研发、生产、销售:金属材料、焊接材料,并提供相关技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让;从事上述货的进出口业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
5.铜陵华邦物流有限责任公司
铜陵华邦物流有限责任公司是一家从事货运,服装鞋帽销售,日用百货销售等业务的公司,成立于2013年12月24日,注册地址:安徽省铜陵市铜都大道鹊江路1号;统一社会信用代码:9134070****61344C,法定代表人:丁明义,注册资本:50万人民币,企业的经营范围为:普通货运,服装鞋帽、日用百货、劳保用品、针纺织品、办公用品、工艺品、建筑材料、机电产品、电线电缆销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
6.苏州顺心捷达物流有限公司
苏州顺心捷达物流有限公司是一家从事道路货物运输,承办海运,陆运等业务的公司,成立于2018年8月16日,公司坐落在江苏省,详细地址为:昆山开发区夏荷路99号港龙商务大厦2号楼1503室;经国家企业信用信息公示系统查询得知,统一社会信用代码:91320583MA1X295F9D,法定代表人:张金国,注册资本:1000.00万人民币,企业的经营范围为:道路货物运输(按《道路运输经营许可证》核定范围经营);承办海运、陆运、空运进出口货物的国际运输代理业务,包括:揽货、托运、订舱、仓储、中转、集装箱拼装拆箱、结算运杂费、报关、报验、保险、相关的运输咨询业务;供应链管理;国内货运代理;仓储服务(除危险化学品);货物的搬运装卸服务;汽车租赁(不含操作人员);物流信息咨询;物业管理;办公用品、机械设备、机电设备、电子产品、通讯产品(不含卫星广播电视地面接收设施)销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(二)事故发生单位安全管理情况
铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司现有职工47人,配备了总经理、技术副总、行政副总、营销副总等共4名公司负责人;配备了现场负责人2人、班长3人。成立了安全生产领导小组,具体工作职责由安环部执行,由总经理直接领导,设置专职安全管理人员2人,按照《中华人民共和国安全生产法》的要求制订了安全责任制,对从业人员进行了安全生产教育和培训。
(三)事故发生经过
2023年7月17日,鑫佳粉体公司副总经理李申平与长沙天赞公司销售人员朱淼签订了《混料包装合同》。合同签订前,李申平与长沙天赞公司法人孔绚希在明知原材料成份的情况下,相互约定不在合同中注明0.6吨铝硅粉的真实成份。合同内容是由长沙天赞公司提供氧化铜粉0.4 吨和铝硅粉0.6吨作为原料,委托鑫佳粉体公司通过混料、包装加工出成品粉末,净重1吨。此次原材料中0.4吨氧化铜粉(非危化品)由长沙天赞公司从醴陵正远金属材料有限公司购买,通过醴陵市中通快运物流公司于7月14日运至铜陵市鸿越物流园;0.6吨铝硅粉系从昌兴祺公司购买,昌兴祺公司从铜宝锐公司购买,由湖南宁乡吉唯信金属粉体有限公司生产,并由苏州顺兴捷达物流有限公司于7月17运至铜陵市鸿越物流园。上述原料于7月18日15时左右,由铜陵华邦物流有限责任公司送至铜陵鑫佳粉体新材料科技公司一期厂区。
鑫佳粉体公司销售副总李申平7月18日16时左右直接打电话给生产副厂长李云林布置此次合同生产任务,要求暂停其他工作先进行此次混料,等第二天安排一起包装。李云林觉得这批原料有点特殊,17点左右给李申平打电话询问具体混料程序,但没有得到李申平明确回复。便在不掌握原材料特性的情况下,安排晚班(16:00-0点)当班职工按照往常混料步骤开封装料。由于早班(0点-8;00,事故班组)带班领导李新坪未到岗,7月18日23时40分许,李云林与本班班长刘吉如口头交代后;23时50分左右,刘吉如与事故班组班长朱可行进行了口头交班进行混料。夜班生产部操作工张国光通过提升机将装满混合粉的料斗拉上二层钢平台(约4m高),通过活套法兰短节向下装入底,24时16分50秒左右(监控显示时间),作业人员胡官国在平台将物料移至混料桶过程中,出现物料滞留现象,遂用螺纹钢捣料,随即发生爆燃,致使正在操作混料机的朱可行、胡官国烧伤。
(四)事故救援经过
事故发生时,车间操作工陈卫民正在换筛网,听到“砰”的一声,随即被热浪推倒了,马上知道出事了,立即四处查看,发现是混料台发生爆炸起火。陈卫民立即用灭火器给着火者灭火并打电话给厂长李新坪进行汇报。当班工人张国光第一时间拨打120、119报警电话。120急救车赶到现场,将受伤人员胡官国、朱可行送至铜陵市人民医院进行抢救。因伤情严重,7月19日中午将二人转院至安徽医科大学第一附属医院高新院区,胡官国于7月24日13 时39分抢救无效死亡,朱可行经抢救脱险后,于9月19日转到合肥金谷康复医院进行后续治疗,目前恢复状况良好,行走和说话已正常。
(五)事故作业现场情况
1.事发地点情况:发生粉尘爆燃的混料机位于厂房北侧二层钢平台(约4m高)。
2.现场勘察情况:事故发生前,操作人员正在二层钢平台将装满合金粉(实际为硅铝粉和氧化铜粉,约1吨)的料斗通过活套法兰短节向下装入底层的混料机,粉料全部装入后进行机械混批作业。下图为爆燃后的混料机及相关设施。
示意图一 事故后的混料机
示意图二 事故后二层平台上的料斗
示意图三 现场遗落的物料的铁钎
示意图四 现场提升机
示意图五 过火后的一层地面
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡、1人受伤。死亡人员:胡官国,操作工,男,汉族,45岁,家庭住址:安徽省铜陵市义安区顺安镇星星家园2栋1003号,身份证号为 340721197********X;受伤人员:朱可行,生产班长,男,汉族,46岁,家庭住址:安徽铜陵市郊区金苑小区17栋501号,身份证号为340222*********。直接经济损失约400万元(不含事故罚款)。
(七)事故技术分析
根据流向溯源调查和第三方检测机构检测结果显示,此次混料中铝硅粉属危化品(CAS号:57485-31-1),具有粉尘爆炸性。事故发生当天,操作人员便将料斗与混料机对接后开始下料,料斗下部部分硅铝粉落到混料机底部,在仓体形成粉尘云。同时,由于料斗和混料机之间的活套短接为布料,起不到密封作用,从而使得粉料在下落过程中形成的负压作用从活套短接处吸入了空气。由于氧化铜粉在倒料时已经受潮变湿,此时便在上面产生了黏粘,阻碍了下料速度,操作人员就采用铁钎捣料,此过程中铁钎与料斗金属壳体、金属粉尘摩擦撞击产生静电,引爆了混料机内富含空气的铝硅粉尘云,爆炸后的粉尘被引燃。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2023年7月19日0时20分,事故发生后,鑫佳粉体公司当班工人陈卫民立即打电话给厂长李新坪进行汇报。李新坪于0时40到达现场,同时当班工人张国光第一时间拨打120、119报警电话。门卫任荣启0时32分向鑫佳粉体公司总经理胡柏明电话报告,0时34分,鑫佳粉体公司安环部长张金波接到总经理胡柏明电话,两人于1时30分左右到达现场。1时40分,张金波先后向狮子山高新区管委会、铜官区应急管理局报告。铜官区应急管理局第一时间电话向铜陵市应急管理局报告,并与2时55分报告事故详细信息。
(二)事故应急处置情况
2023年7月19日0时40分,鑫佳粉体公司生产厂长李新坪到达现场组织施救,公司主要负责人胡柏明也随即到达现场。随即,高新区管委会、市应急局和铜官区相关领导及区公安、应急、消防等部门负责人第一时间赶赴现场处置,立即拉设警戒线,严禁无关人员进入,扑灭残火,保护事故现场。1时左右,市人民医院2辆救护车到达现场,分别将受伤人员胡官国、朱可行送至市人民医院抢救。
(三)医疗救治及善后情况
1.医疗救治情况
2023年7月19日0时20分,鑫佳粉体公司胡官国、朱可行被烧伤后,鑫佳粉体公司立即拨打120急救电话,120救护人员赶到现场后,立即将2名伤员送至铜陵市人民医院进行抢救。7月19日中午,2名伤员被转院至安徽医科大学第一附属医院高新院区。胡官国经抢救无效于7月24日13 时39分死亡,朱可行经抢救脱险,于9月19日转到合肥金谷康复医院进行后续治疗,目前恢复状况良好,行走和说话已正常。
2.善后工作情况
事故发生后,鑫佳粉体公司相关负责人立刻前往医院处理抢救及家属安抚事宜,确保家属情绪稳定,积极与家属沟通、协商赔偿事宜,7月25日,就赔偿事宜已于伤亡者家属达成协议。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,鑫佳粉体公司其他作业人员及时向车间负责人李新坪汇报,车间负责人和公司相关负责人第一时间赶往事故现场,到达时受伤人员已送至医院,后续积极配合开展事故调查工作。鑫佳粉体公司事故信息上报及时准确,事故地点未出现次生伤害,应急救援和善后工作有序稳妥。
三、事故原因
(一)事故直接原因
长沙天赞公司在委托加工合同上未注明合金粉成份,鑫佳粉体公司销售副总李申平在明知0.6吨合金粉为铝硅合金粉的情况下,违反公司《销售合同签订流程》等管理制度,未经批准、未对作业人员进行安全交底,擅自组织生产。李云林在不掌握原材料成份特性情况下,未经研判或请示,便安排当班职工按照往常混料步骤布置开封装料。18日23时50分左右,刘吉如与事故班组班长朱可行进行了口头交班安排混料,作业人员胡官国在完全不知道原料成份的情况下进行混料、包装加工,在混料桶口出现物料滞留堵塞情况时,又错误地使用螺纹钢进行捣料,粉尘云遇摩擦撞击产生的静电,致使爆燃事故发生。鑫佳粉体公司在不具备安全条件的情况下超范围组织生产,安全意识极其淡薄、安全管理严重缺失,直接导致此次事故的发生。
(二)事故间接原因
(1)安全责任制不到位。鑫佳粉体公司虽制定了安全生产责任制度,但企业主要负责人、安全生产负责人、生产负责人等相关人员未按安全生产责任制规定履行各自岗位职责,安全意识极其淡薄。长沙天赞公司、昌兴祺公司、铜宝锐公司安全生产主体责任落实不到位,超范围从事危化品经营。
(2)安全教育不到位。鑫佳粉体公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定开展安全培训,对员工安全培训存在走过场,现场作业人员安全意识淡薄,未严格按照安全操作规程作业。
(3)风险辨识不到位。鑫佳粉体公司在进行委托加工业务时,现场管理人员未对原料成份进行了解,未对可能存在的安全风险进行辨识,盲目指挥作业人员进行混料、包装加工。铜陵华邦物流有限责任公司、苏州顺心捷达物流有限公司安全意识淡薄,未对所运输的物品进行风险辨识,超范围进行危化品运输。
(4)安全管理不到位。现场安全监管力度不够,事故当天鑫佳粉体公司带班厂长不在岗履职,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实,对作业人员盲目、违规进行混料、包装加工行为未能及时制止。
(三)事故类型
经分析认定,这是一起粉尘爆燃引起的一般其他爆炸事故。
(四)事故性质
这是一起由于企业超范围组织生产、管理人员违规冒险组织作业造成的一般生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.胡柏明,男,铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司法定代表人,全面负责公司安全生产工作。安全生产主体责任落实不到位,督促实施本单位安全生产规章制度和操作规程不严格,对公司安全生产工作领导不力,涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(五)项的规定,对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由铜官区应急管理局对其予以行政处罚。
2.李申平,男,铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司副总经理,负责公司营销工作。作为此次与长沙天赞金属材料有限公司《混料包装合同》的签订者,违反公司安全管理相关规定,安全意识极其淡薄,明知存在重大事故隐患而不排除,在未经批准、未充分研判风险的情况下,仍违章冒险指挥、组织作业,造成一死一伤的严重后果,对此次事故负直接责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议移交司法部门追究刑事责任。
3.张金波,男,铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司安环部部长,负责公司安全管理和教育培训工作,是本部门安全管理第一责任人。履行安全生产管理职责不到位,隐患排查治理不到位,对员工安全教育培训不到位,涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)的规定,对此次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由铜官区应急管理局对其予以行政处罚。
4.李新坪,男,铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司生产厂长,负责车间日常安全管理和教育培训工作。现场安全管理缺失,对事故现场安全风险辨识存在疏漏,对员工安全教育、操作规程培训教育不到位,涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对此次事故负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由铜官区应急管理局对其予以行政处罚。
5.李云林,男,铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司生产副厂长,协助厂长负责车间日常安全管理和教育培训工作。违反公司安全生产管理相关规定,现场安全管理不到位,安全风险辨识管控、隐患排查治理不到位,安全意识淡薄。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对此次事故负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由铜官区应急管理局对其予以行政处罚。
(二)对责任单位的处理建议
1.铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司,安全生产主体责任落实不到位,法律、安全意识极其淡薄,超范围组织生产,安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》四十四条第一款的规定,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议铜官区应急管理局予以行政处罚。
2.长沙天赞金属材料有限公司,长沙天赞金属材料有限公司,将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定,且该企业未办理危险化学品经营许可证经营危险化学品,涉嫌违反《危险化学品安全管理条例》第三十三条的规定,建议将线索移交辖区监管部门。
3.无锡昌兴祺金属材料有限公司,未办理危险化学品经营许可证经营危险化学品,涉嫌违反《危险化学品安全管理条例》第三十三条的规定,建议将线索移交辖区监管部门。
4.苏州铜宝锐新材料有限公司。未办理危险化学品经营许可证经营危险化学品,涉嫌违反《危险化学品安全管理条例》第三十三条的规定,建议将线索移交辖区监管部门。
5.铜陵华邦物流有限责任公司,未取得危险货物道路运输许可运输危险化学品,涉嫌违反《危险化学品安全管理条例》第四十三条的规定,建议将线索移交其主管部门。
6.苏州顺兴捷达物流有限公司,未取得危险货物道路运输许可运输危险化学品,涉嫌违反《危险化学品安全管理条例》第四十三条的规定,建议将线索移交其辖区主管部门。
(三)对有关单位的处理建议
狮子山高新区应急与生态环境局,未有效督促企业落实安全生产主体责任,履行安全生产工作职责不到位。狮子山高新区应急与生态环境局要深刻总结事故教训,向狮子山高新区管委会和铜官区政府做深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
(一)完善安全管理制度。鑫佳粉体公司要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求制订并完善安全生产责任制、安全管理制度,进一步加大岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训的力度。
(二)强化安全管理工作。鑫佳粉体公司在进行作业时,特备是外委加工的非公司产品要做好安全风险辨识,有针对性的进行安全防范,杜绝危险作业现象。同时,要加大事故隐患排查治理力度,定期开展安全检查,实现安全生产。
(三)强化安全职责履行。鑫佳粉体公司主要负责人要切实履行安全生产自身职责,加强督促、检查本单位的安全生产工作力度,及时消除生产安全事故隐患的职责。
(四)加大属地监管力度。狮子山高新区管委会要加大隐患排查力度,按照属地管理原则进一步落实安全生产责任制,确实把安全生产工作作为头等大事。要彻底排查辖区内企业存在的安全隐患,深刻吸取事故教训,举一反三,切实加强企业安全管理,杜绝类似事故再次发生。
附:相关法律条款
1.《中华人民共和国安全生产法》第五条:生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
2.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全标准化建设、(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;……(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;……
3.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;……。
4.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,……;导致发生生产安全事故的,暂停或吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
5.中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全管理人员履行下列职责:……(三)组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。……
6.《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。……
7.《中华人民共和国安全生产法》第四十九条:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。……
8.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。……
9.《危险化学品安全管理条例》第三十三条:国家对危险化学品经营(包括仓储经营,下同)实行许可制度。未经许可,任何单位和个人不得经营危险化学品。.......
10.《危险化学品安全管理条例》第四十三条:从事危险化学品道路运输、水路运输的,应当分别依照有关道路运输、水路运输的法律、行政法规的规定,取得危险货物道路运输许可、危险货物水路运输许可,并向工商行政管理部门办理登记手续。.......