铜官区基本公共卫生服务慢性阻塞性肺

疾病早期筛查与综合干预项目

实施方案

为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》，完善我区居民慢性呼吸系统疾病防治体系，推动慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）早诊早治，特制定本实施方案。

一、项目目标

完善慢性呼吸系统疾病防治体系，形成慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式；提高基层医疗卫生机构慢阻肺筛查和干预能力及居民慢阻肺防治知识知晓水平；提升慢阻肺患者早诊早治率和规范治疗率，降低死亡率和疾病负担。

二、目标人群和任务安排

（一）目标人群  

辖区内35-75岁，2023年在我区居住时间≥6个月。

（二）筛查任务

2024年我区计划筛查4000人，筛查高危对象800人，综合管理高危对象和患者550人。学苑中心和西湖医院按1:1比例，承担筛查工作、Ⅰ型和Ⅱ型慢阻肺高危人群随访管理，拟诊慢阻肺人群由市立医院负责诊断、治疗和综合干预，学苑中心和西湖医院负责随访管理工作。

（三）实施时间  

4-5月份项目启动，12月底前完成筛查、高危对象和患者综合管理和数据统计工作。

三、项目流程

慢阻肺筛查主要流程包括：宣传动员、线上筛查、基线问卷调查、体格检查（身高、体重、腰围、臀围）、生命体征评估（血压、心率、经皮血氧饱和度）、肺功能检查、拟诊慢阻肺患者转诊、高危对象随访管理等。详见《工作手册》。

四、工作内容和方法

（一）宣传动员  

项目点利用各级各类媒体发布和社区宣传动员等方式开展慢阻肺健康教育，广泛宣传慢阻肺筛查的重要意义和项目内容，提高居民对慢阻肺筛查的知晓度和参与度。

（二）线上筛查  

利用省慢阻肺筛查信息平台系统对居民开展线上COPD-SQ问卷筛查，内容包括居民基本信息、危险因素暴露史等，得分≥16分者进行现场筛查。详见《工作手册》。

（三）现场筛查

1、筛查对象确认

预约线上COPD-SQ问卷得分≥16分者，参加现场筛查。同时核对其身份证信息，未携带身份证者，暂不予纳入筛查。

以下人员不适宜开展现场筛查：

（1）近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克；

（2）近4周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定性心绞痛；

（3）近4周大咯血；

（4）近3个月接受过胸部、腹部及眼科手术；

（5）精神疾患：有幻听、幻视、服用抗精神病药物或癫痫发作需药物治疗；

（6）认知障碍：包括痴呆、理解力障碍等；

（7）未控制的高血压病（收缩压>200mmHg、舒张压>100mmHg）；

（8）心率>120次/分；

（9）主动脉瘤；

（10）严重甲状腺功能亢进；

（11）妊娠期或哺乳期女性；

（12）1月内有呼吸道传染性疾病（如结核病、流感等）。

2、筛查流程

2.1  签署知情同意书

所有筛查对象确认符合入选标准后，需签署知情同意书，才可进入筛查项目。详见附件9。

2.2  基线问卷调查

问卷必须采用面对面问答形式，电子录入，不可由被调查对象自己阅读后直接作答。详见《工作手册》。

2.3  体格检查和生命体征评估

具体包括：身高、体重、腰围、臀围、心率、血压、外周血氧饱和度。

测量结果填写至现场筛查流转单（详见《工作手册》），各筛查单位设备参数须符合项目要求，测量过程需符合质量控制要求。

2.4  肺功能检查

通过肺功能仪所记录的数据及曲线分析，判断肺功能检查质量是否合格，并初步诊断该筛查对象是否具有阻塞性通气功能障碍，进一步决定是否需要进行支气管舒张实验，检查操作详见《肺功能操作手册》。

根据上述检查，可将目标人群分为一般人群、慢阻肺高危人群Ⅰ、慢阻肺高危人群Ⅱ和拟诊慢阻肺人群四类：

①一般人群  COPD-SQ问卷得分＜16分者；

②慢阻肺高危人群Ⅰ  COPD-SQ问卷得分≥16分、舒张前FEV1/FVC≥0.7者；

③慢阻肺高危人群Ⅱ  COPD-SQ问卷得分≥16分、舒张前FEV1/FVC＜0.7且舒张后FEV1/FVC≥0.7者；

④拟诊慢阻肺人群  COPD-SQ问卷得分≥16分、舒张前FEV1/FVC＜0.7且舒张后FEV1/FVC＜0.7者。

（四）后续诊疗

动员和引导拟诊慢阻肺人群到市立医院呼吸专科就诊，按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》,明确诊断和治疗方案，同时对患者定期开展健康教育、戒烟宣教、生活方式指导等。转诊单见《工作手册》。

（五）随访管理

慢阻肺高危人群Ⅰ、Ⅱ由原筛查机构在后6个月、12个月按规范电话或面对面随访，其中除对慢阻肺高危人群Ⅰ在筛查6个月后开展电话随访外，其余均为面对面随访。

拟诊慢阻肺人群由原筛查机构在筛查后1个月开展电话随访，了解其确诊及治疗情况。未就诊人员，3个月后再次随访，仍未就诊人员，则不再随访（不可纳入550人的综合管理任务量内）。后由原筛查机构对确诊人员开展3个月后电话随访和12个月后面对面随访。

（六）数据录入

各机构每日现场筛查工作完成后，应集中将肺功能检查数据和报告同步上传到省慢阻肺筛查信息平台系统中，并安排专人管理信息化平台，负责数据监测，对数据的完整性、逻辑性和肺功能结果进行核查，定期进行数据质控。区疾控中心也将定期发布工作进展报告，及时反馈和解决问题。

五、质量控制

（一）明确项目方案

区卫健委、区疾控中心制定项目管理方案，负责项目统筹和整体推进，定期督导工作进度。各项目点需依照项目实施方案，做到分工明确、责任到人，保证工作质量，确保按期完成项目任务。进度表详见附件1。

（二）规范项目培训

区疾控中心和定点医院负责技术指导、人员培训和质量督查。各项目点承担项目的工作人员上岗前，必须接受启动培训，培训内容涵盖项目方案、筛查工作流程、问卷调查、身体测量、肺功能检查及信息化系统操作等。

各项目点必须定期上传肺功能检查数据。肺功能检查质控是本项目质控的重点，区疾控中心和筛查点要负责项目整体推动和质量控制，制定项目质控方案、启动前筹备工作、现场考核、数据质量监测等工作。

六、考核指标

为促进慢阻肺筛查项目有效开展，将肺功能检查任务完成率、高危检出率等作为项目开展的考核指标，对不达标的机构予以通报。

1、初筛调查完成率  

初筛调查完成率=实际初筛调查完成的人数/任务规定人数×100%；

2、高危（患者）对象干预率  

高危（患者）对象干预率=完成高危对象（患者）干预的人数/筛查出的高危（患者）对象人数×100%；

3、高危（患者）面访随访率

高危（患者）面访随访率=高危（患者）面访随访人数/筛查出的高危（患者）应面访对象人数×100%。

4、高危（患者）电话随访率

高危（患者）电话随访率=高危（患者）电话随访人数/筛查出的高危（患者）应电话随访对象人数×100%。

5、上转转诊率

上转转诊率=实际上转转诊人数/筛查出的应转诊人数×100%。

七、经费保障

项目总经费25万元，用于项目管理、人员筛查和高危（患者）管理随访等。经费由2023年-2024年基本公共卫生专项资金慢性非传染性疾病综合防控项目中支出。