铜官区2023年定点医疗机构医保违法违规

行为专项整治行动工作方案

为贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金安全工作的部署安排，持续加大医保基金监管力度，巩固基金监管高压态势，严厉打击诈骗医保基金违法犯罪活动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，根据根据《铜陵市医疗保障局关于印发  2023 年全市医疗保 障 基 金 监 管 工 作 要 点 的 通 知 》 （ 铜 医 保 办 〔 2023 〕 18

号）、《铜陵市医疗保障局 铜陵市人民检察院 铜陵市公安局 铜陵市财政局 铜陵市卫生健康委员会关于印发铜陵市 2023 年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》（铜医保办）   〔 2023 〕 34  号 ） 文 件 要 求，结合我区实际，决定在全区范围内继续开展区属定点医疗机构医保违法违规行为专项检查行动。现制定工作方案如下：

一、时间安排

专项检查持续开展至2023年12月31日，相关数据时间范围为2022 年 6月1日—2023年5月31日，其中涉及“假病人、假病情、假票据”违法问题时间视情况向前延伸。

二、工作重点

专项整治行动以打击“三假”等诈骗医保基金违法行为为重点，聚焦医保基金监管重点领域，深化打击诈骗医保基金工作的广度和深度。一是加强对区属定点医疗机构（一级及以下）、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上。三是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。四是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。五是加强慢性病门诊购药监管，重点查处利用医保卡、慢性病卡购药倒卖牟利等诈骗医保基金行为。

检查内容包括但不限于以下问题：

（一）医疗机构医保管理问题

1. 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2. 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3. 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4. 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用

监督管理所需信息；

5. 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6. 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7. 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；

8.  历史违规问题未整改到位。

（二）一般违法违规问题

1. 分解住院、挂床住院；

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7. 导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明

材料，或者串通他人虚开费用单据；

2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.  虚构医药服务项目；

4.  其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、方法步骤

专项整治行动由铜官区医保局、铜陵市公安局铜官分局、铜官区卫健委统一组织领导，按照属地管理原则分四个阶段开展。

（一）自查自纠阶段（4—5 月）结合基金监管宣传月活动，区属定点医疗机构对照检查重点和问题清单内容，认真组织开展自查自纠。自查自纠工作结束后，各定点医疗机构向区医保局书面报送自查报告，列明自查问题和整改情况，并将涉及基金退回市医保中心账户。

（二）全面检查阶段（6—9 月）市医保中心对铜官区区属定点医疗机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准进行核查。区医保局将组织第三方力量，在市医保中心的配合下，对区属定点医疗机构开展全覆盖现场检查。

（三）抽查复查阶段（10—11 月）市医保局对铜官区至少1家公立医院、1 家社会办医疗机构、1 家乡镇卫生院、1 家村卫生室开展抽查复查，并做好国家和省级飞行检查迎检及配合工作。

（四）总结完善阶段（12 月）各区属定点医疗机构总结专项整治中的好经验、好做法，把专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，12 月10 日前将专项整治经验做法、存在问题、整改结果及相关典型案例报送区医保局。

四、工作要求

（一）提高政治站位，压紧压实责任。要认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击诈骗医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，进一步提高政治站位，增强责任意识，压实属地基金监管责任，明确责任分工，加强打击力度，确保专项行动取得实效。各区属定点医疗机构要聚焦此次专项整治行动重点领域，广泛收集“三假”违法违规问题线索，深入分析问题产生根源，进一步健全基金监管长效机制，做到以查促改、以查促管。

（二）加强协同配合，形成监管合力。本轮专项整治行动以区属定点医疗机构全覆盖检查为载体，以“三假”违法违规问题为重点，区医保局要充分发挥牵头作用，积极主动与卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门沟通衔接，推进案件移送和联合执法。对行动各阶段发现的问题，坚持边查边处的同时，按照《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，及时移送公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改，落实一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

（三）严明纪律规矩，廉洁高效工作。在专项治理过程中，

要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。在对待医疗机构违法违规问题上，要做到不含糊、不遮掩、不手软，坚决杜绝形式主义官僚主义作风，对发现的失职、渎职甚至内外勾结的，坚决盯住不放，严肃追责。