《铜官区重特大疾病医疗保险和救助工程

实施方案》解读

 一、出台背景

为贯彻落实安徽省医保局《重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》和《铜陵市重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》（铜医保办〔2022〕24）号文件要求，认真做好我区重特大疾病患者医疗保障工作，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，制定我区《方案》。

二、制定意义和总体考虑 

坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生保障更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

三、研判和起草过程 

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和 救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《安徽省人民政府办 公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举 措的通知》(皖政办〔2022〕6号)、《铜陵市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》(办〔2022〕22号)等文件精神，铜官区医保局根据我区实际，于2022年4月15日制定了《铜官区重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》(区医保〔2022〕8号)。

四、主要任务

（一）基本医疗保险（以下简称基本医保）制度坚持覆盖全民、依法参加、分类保障，参保率达到95%以上。

（二）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，普通门诊政策范围内费用报销比例达到50%以上。

（三）大病保险合规费用报销比例不低于60%，实现对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的倾斜支付。

（四）落实城乡居民基本医保参保补助政策，稳定实现救助对象全面纳入基本医疗保障制度覆盖范围。

（五）根据救助对象类别实施分类救助，特困人员以及因重特大疾病住院的城乡低保对象，个人合规自付费用在全年救助限额3万元内按90%比例给予救助。对非因重特大疾病住院的低保对象，个人合规自付费用在全年救助限额2万元内按75%比例给予救助。

（六）强化高额医疗费用支出预警监测，健全因病致贫、因病返贫预警处置机制。

（七）实现区域内三重制度“一站式”结算。

五、主要内容

（一）覆盖范围

1. 职工医保覆盖所有用人单位职工，以及无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员等。

2. 居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

3. 医疗救助对象为低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），依申请认定的以及县区级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）参保缴费

1. 职工医保费由用人单位和职工按规定共同缴纳。用人单位缴费基数为职工工资总额，缴费率6.5%（不含生育保险）；个人缴费基数为本人工资收入，缴费率2%。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可由个人按规定缴纳职工医保费。

2. 居民医保费按年缴纳，实行个人缴费和政府补助相结合，具体标准按国家及省有关规定执行，原则上在前一年底前完成下一年度的参保筹资。新生儿实行“落地”参保，新生儿在出生后3个月内完成缴费（只缴纳个人应缴部分），自出生之日起享受当年居民医保待遇。居民原则上以家庭为单位在户籍地参加居民医保，到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记；在校大中专学生、中职生原则上统一由学校在学籍地办理参保登记；因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。

救助对象参加居民医保的个人缴费，由医疗救助基金给予分类资助，对特困人员给予全额资助，对低保对象给予80%左右定额资助，过渡期内对返贫致贫人口给予70%左右定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助，具体资助标准在每年参保缴费时确定。

财政部门健全完善居民医保、医疗救助财政补助机制，将财政补助资金纳入各级财政预算，并保证及时、足额拨付到位。

（三）保障待遇

1. 发挥基本医保主体作用。对参保人员发生的基本医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，基本医保按规定支付，其中：职工医保、居民医保住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，达到认定标准的慢性病、特殊病门诊费用按相应政策支付，普通门诊费用支付比例不低于50%，具体按照《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（皖政办秘〔2021〕112号）、《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（办〔2019〕41号）、《关于转发<安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）>和<安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）>的通知》（铜医保办〔2021〕33号）等有关规定执行。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，包括特困人员、低保对象等救助对象在内的所有参保人员享受统一的基本医保待遇。

2. 增强大病保险减负功能。健全职工大病保险、居民大病保险制度，一个保险年度内，参保人员负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分费用段按比例支付，支付比例不低于60%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付政策，较普通参保人员起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

3. 夯实医疗救助托底保障。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。具体起付标准、救助比例和年度最高救助限额按照《铜陵市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》等有关规定确定。

（四）运行管理

提升基本医保市级统筹管理水平，完善市级统筹管理模式和运行机制，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。推进多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额预算、DRG付费、按床日付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，提升医保基金保障绩效。推动药品集中带量采购工作制度化、常态化，确保国家组织药品和高值医用耗材集中采购落地，扩大药品耗材省级集中带量采购范围，降低医疗服务成本。推进救助对象定点医疗保障，加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。

（五）经办服务

构建全市统一的医疗保障经办管理体系，并做好与国家、省体系的衔接工作，加强基层医保经办能力建设，大力推进服务、培训与资金下沉。推进医保信息化建设，提高医保信息化管理服务水平，推动实现参保人员市级统筹地区内三重制度的“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。实现异地就医备案线上办理，畅通住院异地就医直接结算服务，稳步推进门诊异地直接结算工作。

（六）基金监管

加强医保基金运行分析，强化基金风险预警管控。常态化开展监督检查，确保实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，保持打击欺诈骗保高压态势，大力查处定点医药机构违规违法行为，组织开展经办机构专项检查，确保基金安全高效、合理使用。

六、创新举措

（一）救助对象范围进一步扩大。明确医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，使医疗救助制度覆盖面进一步扩大。我区具体将5类人员纳入医疗救助范围：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口）、因病致贫重病患者以及区级以上人民政府认定的其他特殊困难人员。

（二）救助待遇进一步统一。按照“先保险后救助”的原则，在强化三重制度综合保障的同时，提高医疗救助统筹层次，在全市范围内统一救助对象范围、统一救助方式、统一救助待遇标准、统一信息系统。按照省政府实施意见分类分层确定医疗救助标准，稳步提升救助水平。

七、保障措施和下一步工作计划

《方案》对各项机制措施结合我区实际强化了针对性和可操作性，重点细化明确了依申请救助机制，同时要求建立健全高额医疗费用支出预警监测机制，综合考虑经济状况和医疗费用支出情况，动态做好监测人员与分类救助政策的衔接。

下一步，铜官区医保局将继续严格落实各项医保惠民政策，持续加强与乡村振兴、民政等部门协同联动,进一步完善医保信息系统，用好资助参保、托底倾斜和精准实施医疗保障、健全防范化解因病返贫致贫长效机制等措施，为全面推进乡村振兴贡献医保力量。

解读人：丁锦秀    联系电话：0562-6861039