《铜官区重特大疾病医疗保险和救助工程

实施方案》的政策解读

日前，为贯彻落实安徽省医保局《重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》和《铜陵市重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》（铜医保办〔2022〕24）号文件精神，铜官区医保局印发《铜官区重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》（以下简称《方案》），现将相关政策解读如下：

 一、出台背景

为贯彻落实安徽省医保局《重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》和《铜陵市重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》（铜医保办〔2022〕24）号文件要求，认真做好我区重特大疾病患者医疗保障工作，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，制定我区《方案》。

二、制定意义和总体考虑 

坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生保障更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

三、研判和起草过程 

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和 救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《安徽省人民政府办 公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举 措的通知》(皖政办〔2022〕6号)、《铜陵市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》(办〔2022〕22号)等文件精神，铜官区医保局根据我区实际，于2022年4月15日制定了《铜官区重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》(区医保〔2022〕8号)。

四、目标任务

《方案》坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

五、主要任务

（一）科学确定医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

（二）提升三重制度综合保障能力。一是确保困难群众应保尽保。引导群众主动参保，强化人人参与、人人尽责的保险意识。二是促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对经基本医保、大病保险支付后医疗费用负担仍然较重的实施救助。

（三）夯实医疗救助托底保障功能。一是合理安排医疗救助资金。二是明确医疗救助费用保障范围。三是合理确定基本救助水平。

（四）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测，健全因病致贫、因病返贫预警处置机制。并加强部门间信息共享。通过部门间人员信息共享、核查比对，协同做好风险研判和处置工作。加强对监测人群的动态管理，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。

（五）发挥慈善救助、医疗互助和商业健康保险等补充保障作用。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公开募捐信息平台作用，规范信息发布，加大公开力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。

职工医疗互助、商业健康保险等可以在拓宽保障范围、提高报销水平方面发挥补充作用。支持开展职工医疗互助，充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。

（六）规范经办管理服务。提高经办管理信息化、标准化水平，依托全省统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，加强与基本医疗保险服务融合，全面提升医疗救助结算管理水平。通过推进医疗保险和医疗救助一体化经办，推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

六、创新举措

（一）救助对象范围进一步扩大。明确医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，使医疗救助制度覆盖面进一步扩大。我区具体将5类人员纳入医疗救助范围：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口）、因病致贫重病患者以及区级以上人民政府认定的其他特殊困难人员。

（二）救助待遇进一步统一。按照“先保险后救助”的原则，在强化三重制度综合保障的同时，提高医疗救助统筹层次，在全市范围内统一救助对象范围、统一救助方式、统一救助待遇标准、统一信息系统。按照省政府实施意见分类分层确定医疗救助标准，稳步提升救助水平。

七、保障措施和下一步工作计划

《方案》对各项机制措施结合我区实际强化了针对性和可操作性，重点细化明确了依申请救助机制，同时要求建立健全高额医疗费用支出预警监测机制，综合考虑经济状况和医疗费用支出情况，动态做好监测人员与分类救助政策的衔接。

下一步，铜官区医保局将继续严格落实各项医保惠民政策，持续加强与乡村振兴、民政等部门协同联动,进一步完善医保信息系统，用好资助参保、托底倾斜和精准实施医疗保障、健全防范化解因病返贫致贫长效机制等措施，为全面推进乡村振兴贡献医保力量。

八、政策咨询渠道

铜官区医疗保障局：0562-2881093