经营者姓名

身份证号码

联系方式

住    址

经营地点

注销证号

有效期至       年   月   日

从 业 人 员

姓  名

身份证号

健康证明

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

注 销 意 见 及 签 名

                    经办人签名：      年   月  日

                    审核人签名：      年   月  日

                    备案机构盖章：    年   月  日

1.申请表应当填写经营者姓名及身份证件号码。

2.申请人填写经营者姓名、身份证号码、联系电话、住址住所等信息应真实有效，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.申请表内填写的经营者应是食品安全负责人。

4.注销证号是填写申请注销的信息公示卡证件号码。

需提交以下材料：

□1.小餐饮信息公示卡注销申请表；

□2.食品经营者身份证明复印件；

□3.需要注销的小餐饮信息公示卡；

□4.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书（委托办理需要）。