经营者姓名

身份证号码

联系方式

住    址

经营地点

经营项目

                 有效期至     年    月   日

从 业 人 员

姓  名

身份证号

健康证明

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

备 案 意 见 及 签 名

                    经办人签名：      年   月  日

                    审核人签名：      年   月  日

                    备案机构盖章：    年   月  日

1.申请表应当填写经营者姓名及身份证件号码。

2.申请人填写经营者姓名、身份证号码、联系电话、住址住所等信息应真实有效，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.申请表填写的经营者应是食品安全负责人。

4.经营项目可参照总局下发的食品经营许可审查通则（试行）中规定的

食品经营项目填写。

需提交以下材料：

□1.安徽省小餐饮备案申请表；

□2.食品经营者身份证明复印件；

□3.从业人员健康体检合格证明；

□4.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书（委托办理需要）；

□5.原小餐饮信息公示卡（变更申请、延续申请需要，补办申请不需要）。