安徽省食品小作坊
现场核查记录表
食品类别：
申请人名称：
生产场所地址：
核查日期： 年 月 日
说 明
1.本记录表共9个核查条款，其中7个核查条款的核查结果为“符合”“基本符合”“不符合”，2个核查条款的核查结果为“符合”“不符合”。
2.核查组应当按照核查项目规定的“核查内容”“判定标准”进行核查与判定，并将发现的问题具体详实地记录在“核查记录”栏目中。
3.现场核查结论判定原则：
当出现以下两种情况之一时，判定为未通过现场核查：
（1）有一项及以上核查项目为不符合的；
（2）有三项及以上核查项目为基本符合的。
4.核查组应当场向申请人宣布核查结论，由申请人在本记录表上签署意见并签名（盖章）。申请人拒绝签名（盖章）的，核查人员应当注明情况。
序号
核查内容
判定标准
核查结果
核查记录
1
生产加工场所与有害废弃物以及粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源保持安全距离，保证不受污染源污染。
符合规定要求。
符合
与污染源相距较近，有防范污染的措施但个别措施效果不明显。
基本符合
未与污染源保持安全距离，存在污染的状况。
不符合
2
生产加工区域与生活区有效分隔。
生活区与生产区分隔不彻底。
生活区与生产区未分隔，存在交叉污染。
3
生产加工区域清洁、卫生，光线、通风良好，无积水、裸露废弃物或者其他与生产无关杂物，无鼠类、昆虫等侵入，无饲养畜禽等。
符合规定要求
生产加工区域不够清洁，个别项目不符合规定要求。
生产加工区域不清洁，有多项不符合规定要求。
4
具有与生产的产品品种、数量相适应的生产设备。
生产设备略有不足。
生产设备不满足生产加工要求。
5
根据需要配置满足要求的洗手、消毒、更衣、照明、通风、排水、温控、清洗、冷冻、冷藏等生产、贮存、运输设施。
个别必要的设施不足。
必要的设施严重不足。
6
根据需要配置满足要求的防尘、防蝇、防鼠、防虫以及废弃物存放设施。
7
生产用水水质符合GB5749《生活饮用水卫生标准》要求。
生产用水水质不符合规定要求。
8
直接从事生产加工的从业人员持有有效健康合格证明。
个别人员无有效健康合格证明。
多个人员无有效健康合格证明。
9
试制产品检验合格报告
无检验合格报告，或者食品安全标准规定的检验项目不全。
现场核查共计核查 项，查出： 项不符合， 项基本符合。
核查结论： □通过现场核查 □未通过现场核查
核查人员签名： 小作坊负责人签名（盖章）：
年 月 日 年 月 日
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