基

本

情

况

小作坊名称

小作坊登记证编号

原有效期至

法定代表人

（负责人）

联系电话

社会信用代码（营业执照编号）

负责人身份证号

建筑面积

             米2

生产场所面积

米2

总人数

生产人员数

申

报

产

品

情

况

类别名称

品种明细

产品执行标准

包装形式

□ 预包装

□无预包装

□ 预包装

□无预包装

□ 预包装

    □无预包装

主

要

生

产

人

员

姓名

身份证号

取得健康证明情况

主要食品原辅料、食品添加剂、包装材料（可另附页详细说明）

类别

名称

原辅料

食品添加剂

包装材料

主要生产设备、设施（可另附页详细说明）

名称

规格型号

数量

使用场所

生产加工场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明）

生产条件是否发生变化

□ 未发生变化                      □ 发生变化

提交的资料目录

请在所提供资料前的□内打√：

    □ 营业执照复印件                 

    □ 食品小作坊登记证复印件

    □ 开办者的身份证复印件          

    □ 生产加工场所平面图

    □ 生产加工场所的产权证明、租用合同或其他允许作为生产场所使用的证明复印件

    □ 生产条件发生变化的说明（生产条件发生变化的）

依法生产情况

自上一次登记至今，如有以下行为，请□内打√：

    □ 发生过食品安全事故

    □ 受到县级以上食品药品监督管理部门行政处罚

    □ 在县级以上食品药品监督管理部门组织的食品安全监督抽检中产品不合格

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》《安徽省食品安全条例》及《安徽省食品小作坊登记管理办法》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请，所填写的申请书及其他申请材料内容真实有效（复印件与原件相符）。

特此声明 

                                            负责人（签名）：                                                 

                                                    年  月  日