基

本

情

况

小作坊名称

小作坊登记证编号

原有效期至

法定代表人

（负责人）

联系电话

社会信用代码（营业执照编号）

负责人身份证号

申请变更项目

申请变更原因

变更后情况的

详细描述

生产条件是否发生变化

□ 未发生变化                      □ 发生变化

提交的资料目录

请在所提供资料前的□内打√：               

    □ 食品小作坊登记证复印件      

    □ 生产条件发生变化的说明（生产条件发生变化的）

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》《安徽省食品安全条例》及《安徽省食品小作坊登记管理办法》要求，本申请人提出食品小作坊登记证变更申请，所填写的申请书及其他申请材料内容真实有效（复印件与原件相符）。

特此声明 

                                            负责人（签名）：

                                                    年  月  日