铜陵市涌林化工机械修造有限责任公司

“3·11”一般高处坠落事故调查报告

2024年3月11日14:00时左右，铜陵市涌林化工机械修造有限责任公司在租赁的铜陵市铜官山化工有限公司的场地进行储罐制作时，辅助工周恒桃从罐顶搅拌桨接口失足掉入罐内，经抢救无效死亡。

事故发生后相关部门负责同志赶赴事故现场指导事故处理等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律规定，根据铜陵市应急管理局委托，区政府决定成立铜陵市涌林化工机械修造有限责任公司“3·11”一般高处坠落事故调查组，并邀请区纪委监委参加，同时聘请2名专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故单位基本情况，查清了事故发生的经过、报告过程、原因、类别、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

铜陵市涌林化工机械修造有限责任公司（以下简称：涌林公司），成立于2015年1月19日。注册地址位于铜陵市义安区顺安镇义安花园西片综合楼405办公室，法定代表人为胡勇，经营范围包括：电器设备维修、安装，化工设备及零部件、PVC塑料设备及零部件、PP塑料设备及零部件制造、销售，钢结构制作、安装，机械设备吊装，建筑工程施工，防腐工程施工，钢材、陶瓷制品、劳保用品、通用五金部件、汽车零部件、化工产品(除危险品)销售，提供劳务服务(除劳务派遣)。涌林公司业务以设备维修、设备制作为主。涌林公司法定代表人胡勇为铜陵市铜官山化工有限公司（以下简称：铜官山化工）内退人员，自2015年内退后成立涌林公司，涌林公司员工多数由铜官山化工内退而来。

（二）事故发生单位安全管理情况

铜陵市涌林化工机械修造有限责任公司法定代表人胡勇，公司共计8人，其中1人取得安全管理人员合格证，由胡勇口头指定1人负责现场安全管理，企业制定了《全员安全生产责任制》和《岗位操作规程》。涌林公司自2015年1月7日起，租用铜官山化工一处空地用于涌林公司自身的材料加工制作，双方签有《安全生产管理协议》。

（三）事故发生及现场有关情况

1.事故发生经过 

2024年1月, 涌林公司承揽了安徽六国化工股份有限公司安徽六国化工磷资源全效利用项目，并签订了《非标设备制安工程合同》，根据合同要求，共计制作7台储罐。涌林公司将所涉及的钢原料置于租用的铜官山化工的空地，通过卷钢、焊接制作储罐，所涉及设备、工具、成品均属于涌林公司。

自2023年初开始，周恒桃常作为涌林公司的临时辅助工，2024年初再次经涌林公司章志胜介绍，作为临时辅助工参与此次项目。

2024年3月11日，涌林公司章志胜、王银陵、汤光美、辅助工周恒桃等9人（含临时用工）进行储罐（混酸罐）制作。14时许，铆工汤美光、钳工王银陵在罐顶上铆接、点焊下料短节时（后需再经焊工焊接固定），辅助工周恒桃未系扣安全绳擅自通过脚手架上至罐顶辅助工作，在王银陵和汤美光校正短接位置时，周恒桃忽然摔落至罐中。王银陵和汤美光两人对面而立，均斜侧着背对周恒桃，未看见摔落过程。事故发生后，现场人员樊忠亮用叉车把罐体抬起，将周恒桃从罐内救出来，后送到铜陵市人民医院抢救，经抢救无效于2024年3月15日死亡。市人民医院出具的死亡原因为：脑挫裂伤伴血肿，脑疝，血肿，肋骨骨折等。

2.事故现场情况

事故位于带搅拌桨接口、下料短节混酸罐（规格型号为DN3200*4000）罐顶（见图一），罐顶距地面约2.5m。罐顶有“井”字结构凸起，凸起高约250mm，“井”字中间为搅拌桨接口（边长约500mm），下料接口位于罐顶边缘，边长约600mm，高度280mm（见图二）。推测周恒桃在后退的过程中，被“井”字凸起绊倒，从搅拌桨接口处摔落至储罐中，坠落过程中后脑被搅拌桨接口边缘磕碰，造成安全帽脱落。

图一 事故发生的混酸罐

图二 混酸罐罐顶

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死亡人员：周恒桃，68岁，安徽省铜陵市铜官区人，居民身份证号码：34011**********19。

2.直接经济损失情况

本次事故共造成直接经济损失约117.6万元（不含事故罚款）。

（五）天气情况

3月11日，铜官区气温为8℃-20℃；当日无降水，相对湿度约在71%左右。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，铜官区应急局接杨家山派出所电话告知后，区应急局主要负责人及工作人员立即前往事故现场并将事故情况上报，经初步情况了解后，立即将事故情况信息报送铜陵市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员进入罐体陪同周恒桃，使用叉车将罐体抬起，将周恒桃转移等待医疗救援，涌林公司法定代表人胡勇接现场工作人员电话报告后，立即赶往现场，并拨打120急救电话。3月11日14时36分，市120接报警后，立即调派救护车赶往现场急救，于15时05分将周恒桃送往医院。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，应急、公安等部门和金山社区积极参与协调稳控，涌林公司成立专班，解决事故善后工作。专班积极与家属沟通，就赔偿问题与家属开展数轮协商，截止3月30日，遇难者家属已认同善后方案并签订协议，事故善后工作结束。

（四）事故应急处置评估

事故接报后，涌林公司立即开展应急处置工作，应急、医疗、金山社区等部门应急响应迅速，各部门之间信息沟通、共享较为畅通，做到了事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，较好的履行了各部门职责。

三、事故原因分析

（一）直接原因

周恒桃安全意识淡漠，未系挂安全带（绳）擅自从脚手架爬到罐顶，失足坠落，是此次事故的直接原因。

涌林公司预制的搅拌桨接口未采取临时有效的安全防护措施，存在事故隐患，是导致事故的又一直接原因。

（二）间接原因 

1.安全管理不到位。涌林公司作业现场安全管理不到位，作业现场未设专人监护，当事人周恒桃违章自行攀爬到罐顶无人制止。

2.安全制度不健全。涌林公司安全责任制、安全管理制度不健全。对员工现场不穿戴劳动防护用品等违章行为查处不到位。

3.安全教育培训不到位。涌林公司安全教育培训多停留在口头，未落实到位，未落实临时辅助员工的安全教育。

（三）事故类型

经分析认定，该起事故为高处坠落事故。

（四）事故性质    

这是一起由安全意识淡薄、违章操作造成的一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

周恒桃，男，作为涌林公司临时辅助员工，安全意识淡薄，擅自在未佩戴安全绳的情况下登上储罐罐顶。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对责任人的处理建议

胡勇，男，作为涌林公司法定代表人，是涌林公司的主要负责人，对公司的安全生产工作负领导责任。对公司安全生产工作领导不力，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由应急部门对其进行行政处罚。

（三）对责任单位的处理建议

1.铜陵市涌林化工机械修造有限责任公司，安全生产主体责任落实不够，管理混乱。安全风险辨识不全，现场安全管理不到位，同时安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条和第四十四条，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款规定》第十四条第（二）项规定，建议由应急部门予以行政处罚。

2.铜陵市铜官山化工有限公司，经过对涌林公司法定代表人胡勇、铜官山化工委托负责人吴明等人的调查询问以及提供的证据材料，证实涌林公司所使用的设备、材料以及最终的成品均属于涌林公司，铜官山化工与涌林公司签订了《安全生产管理协议》、进行了安全检查、将安全生产工作统一协调、管理。未发现铜官山化工在此次事故中存在明显违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、第四十九条等相关法规的行为。

五、事故主要教训

（一）安全制度落实不到位。涌林公司的《全员安全生产责任制》存在漏洞，安全管理制度未有效执行，未根据制度配备安全管理人员，企业安全管理混乱。常有临时辅助工直接参与工作，部分临时辅助工未依法参加工伤保险。

（二）安全教育培训不到位。涌林公司常作为维保单位入驻化工企业，化工企业入厂审核较为严格，对正式员工的教育培训较为正规。而对临时辅助工安全教育培训存在严重缺失，仅见一次对周恒桃的安全教育培训，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等。

（三）现场安全管理不到位。周恒桃未佩戴安全绳擅自通过脚手架上至储罐顶，现场无人制止。罐顶接口处未设置安全标识，未采取任何安全防护措施。

六、事故整改和防范措施

（一）落实安全管理制度。涌林公司要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求完善并落实安全责任制、安全管理制度。切实落实好各岗位的操作规程，加强对临时辅助工的教育培训。

（二）强化安全管理工作。涌林公司进行作业时，要加强现场环境的安全风险辨识，有针对性的进行安全防范，做好警示标识，杜绝违章作业现象。设立好现场安全管理人员，加大事故隐患排查治理力度，并定期开展安全隐患检查，实现安全生产。

（三）加强安全教育培训。涌林公司要对现场员工以及临时辅助工进行必要的、定期的安全生产教育和培训，建立安全培训台账，根据不同工种，切实且针对性的告知岗位风险。建立并落实好安全生产奖惩制度，切实提高员工及辅助工安全生产意识水平，有效避免事故的发生。